转自《健康报》（记者 胡彬 整理）
《中国智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践指南（2022第一次报告）》由北京大学医学部血管健康研究中心、分子心血管学教育部重点实验室（北京大学）、北京大学医学部全科医学发展研究中心和中国医药教育协会血管医学专业委员会等学术组织的相关专家共同撰写。
如何开展血管健康的全生命周期管理？三级医院专科医师-家庭医师团队如何具体指导及运用信息技术支撑数字化、智慧化、互联网+融合实现分级诊疗实践的全面落实？本期，我们邀请该指南撰写团队专家进行解读。
北京大学首钢医院 陈新 蒋姗彤
血管健康的管理核心在于早期通过无创检查筛选出亚临床血管病变，通过控制危险因素改善血管功能，预防血管疾病发生。维护全生命周期血管健康，做好慢病管理，需要通过分级诊疗得以落实。多数就诊于三级医院的血管疾病患者已存在高致残甚至死亡风险，实践分级诊疗旨在强化社区医生和家庭医生在血管健康维护过程中的作用，可在一定程度上减少血管疾病的致残率及猝死的发生，整体提高居民的健康水平。
以血管为核心的分级诊疗模式的推广及实现，相信能够改善我国心脑血管疾病发病率、死亡率居高不下的现状。另外，数字化和智慧医疗以及深度学习过程，将极大地改善血管性疾病的预防前景。
家庭医生“护航”更具优势
家庭医生不但对签约患者的病情充分了解，而且对患者的家庭背景，以及各家庭成员的特殊情况都有较充分的掌握。
血管疾病患者的发病原因有很多，家庭医生要充分了解患者的家族史、生活方式、用药情况等。家庭医生在对血管疾病患者的健康管理方面有得天独厚的优势。特别是在开展健康教育和指导健康生活方式方面，家庭医生可以通过社区、家庭等以多种形式向居民宣传。
血管健康管理三级诊疗实践模式的建立，可以让三级医院的专科医生和社区卫生服务中心的家庭医生各司其职，每一名医生在“专-全结合”家庭医生团队中发挥不同的作用。其中，家庭医生以基层诊疗、血管慢病管理、健康教育、家庭照护为主要任务。
在基层就诊的血管疾病患者如有急症加重的情况，家庭医生要及时为患者提供上转通道；对下转回社区的患者，要保持联络和做好社区康复工作。对一些依从性差的患者，家庭医生一定要密切关注患者的健康状况、用药情况、心理变化、家属陪伴等情况，以最大限度控制住危险因素，防止再复发。
家庭医生应当主动向下沉到社区的专科医生请教，学习专病管理的经验和新指南、新共识，不断提升自身的业务能力和水平，这样才能更好地服务签约患者，真正做好与三级医院同质化的血管健康管理。
居民身边的“智慧化医生”
当心血管疾病高风险者或心血管疾病患者，在医疗机构或家中获得心脏和血管健康管理团队的维护或治疗时，即进入到智慧化心脏和血管健康管理系统中，参与全生命周期血管健康的闭环式管理，接受包括心脏和血管健康专科医生、社区全科医生和具有健康知识的健康管理人员的全方位、立体化服务。
从患者的角度，该系统可帮助其预防心脏和血管疾病发生，早期发现、早期诊断、早期干预心血管疾病。
从医生的角度来看，无论是具有丰富经验的心脏和血管领域专科医生，还是全科医生、家庭医生或健康服务人员，可及时获取与共享信息，进行异常情况的探讨。该系统可使各级医师及健康服务人员获得更及时、更全面的帮助，提高团队的整体能力，实现诊疗水平同质化，形成高水平的心脏和血管疾病管理医疗集合体，帮助医务人员成为广义上的“智慧化医生”。
关于人工智能对心血管疾病风险预测及预后评价的价值，有报道显示，人工智能通过各种运行算法可涵盖更多且复杂的变量，显示了比传统公认的心血管疾病风险分层评价系统更准确的预测率。数字化和智慧医疗以及深度学习过程将极大改善血管性疾病防治前景。基于传统危险因素、非传统危险因素、临床和实验室检测、影像资料、可穿戴设备、感应数据和生物组学，未来，血管健康服务系统将重新构建，患者将充分获益，数字智慧健康之路或将重塑血管性疾病的预防模式。
血管医学20年发展历程
自1997年开始，王宏宇教授率先在国内开展血管功能领域的研究。2004年6月，“血管病变早期检测技术”被卫生部批准为面向全国推广的“十年百项”计划之一。伴随着推广、临床、科研的开展，血管医学的雏形逐步形成。
国内多个团队对血管功能进行了系统研究，形成了一系列研究成果，并以此为基础，形成了《中国血管病变早期检测技术应用指南》《北京血管健康分级标准》《中国血管健康评估系统应用指南》等多部临床指南、诊疗标准，开创了以血管为核心的诊疗模式。
过去20年来，随着血管疾病早期检测适宜技术的推广，血管疾病综合管理模式的探索，以及血管医学专业学科的发展，以北京大学首钢医院为代表的一批医疗卫生机构逐步探索出了以血管健康为核心的全生命周期血管健康管理的特色心脑血管疾病防治模式。新模式紧密联合三级医院、二级医院、社区卫生服务中心、家庭医生，实现了慢性病防治的“关口前移”和“重心下沉”，为降低心脑血管疾病的致死率、致残率做出积极贡献。
