“如果不考虑患者的需求和观点，则会降低对治疗的依从性，导致临床结局不佳。”文章作者ChristopherCarroll直指目前以采用定量研究证据为主的临床指南问题所在。然而，“在临床指南中，简单地推荐医患共同决策这一原则，并不等于解决了患者的重要问题。”作者认为定性研究方法“框架性、叙事性和主体性的综合，对于解答为何采取干预措施以及整合定性和定量的结果，特别有效。”因此，可能是用于解决这类问题的合适方法。文章还介绍了英国NICE最近更新的卒中长期管理指南如何纳入来自17个定性研究的证据，并结合相关的定量证据，给出最终建议。
北京大学临床研究所武阳丰教授在配发的评论中详细地介绍了“什么是定性研究和为何来自定性研究的证据也很重要。”他指出：“如果说定量研究能够告诉我们一个医疗措施是否科学，那么定性研究可告诉我们这一措施是否符合“人性”。”
武阳丰进一步指出：“目前大多数指南不仅忽视了患者的意愿，也没有顾及广大普通医护人员的看法和意愿，致使指南的许多推荐在实际医疗实践中难以得到应用和推广。”
以下为评论全文
定量加定性，指南更人性
武阳丰
北京大学临床研究所教授 本刊编委
本期刊登了 ChristopherCarroll的文章“临床指南需考虑患者意愿”。文章指出:目前的临床指南几乎都只纳入了来自定量研究的证据。虽然异口同声地说临床实践中医患共同决策重要，但却没有告诉大家究竟如何去做。文章推荐了一个改变这一情况的做法，就是把定性研究的证据也纳入到指南的制定中来。文章还通过正反两个实例(正:NICE最近更新的卒中长期管理指南;反:NICE新发布的糖尿病指南。)，介绍了定性研究的证据如何帮助改进目前的指南。为此，有必要在此介绍一下什么是定性研究和为何来自定性研究的证据也很重要。
定性研究是一类与目前在临床研究中广泛采用的定量研究所不同的研究方法。定量研究是对所研究的事物(如疾病、行为、饮食、治疗等)进行测量或者量化，并最终利用统计学的手段得出结论，常常需要一个有代表性的较大样本。临床指南目前主要依据的随机对照临床试验(RCT)就是一种典型的定量研究，主要回答某一干预措施(药物、器 械、手术、生活方式、管理模式等)是否有效、在多大程度上有效，以及是否安全和在多大程度上安全。定性研究则是通过与经历某事物的人交谈，了解事物发生的原因、经过、影响，以及当事人对该事物的看法、解释等。定性研究需要对提出的问题进行深入的讨论，以期获得被访者最真实的思想。常用的方法是个体访谈、小组访谈等，通常样本量较小，不用或很少使用统计学方法。
为何定性研究可以帮助改善临床指南，促进医患共同决策呢?这是因为医患共同决策需要知道在医疗过程中哪些具体环节和什么样的问题需要与患者沟通。定量研究(如RCT)通常不回答或不能回答这些问题。比如:RCT告诉我们切除乳房治疗乳腺癌有效且安全，但不能告诉我们为什么有些乳腺癌患者不接受乳房切除术;RCT告诉我们胰岛素治疗糖尿病安全有效，但不能告诉我们为什么很多患者更愿意选择口服降糖药。类似的问题还有什么样的患者会喜欢这种治疗或检查方式，患者为何不依从医生的处方，什么样的疗效才是患者眼中的疗效，什么情况下患者宁愿放弃治疗，患者想要怎样的沟通方式等等。临床指南不应仅仅告诉我 们某种诊治措施是否安全有效，还需要告诉我们怎样使用这些措施才会得到患者的理解和支持，从而达到最为理想的临床效果。
实际上，目前大多数指南不仅忽视了患者的意愿，也没有顾及广大普通医护人员的看法和意愿，致使指南的许多推荐在实际医疗实践中难以得到应用和推广。比如:大剂量他汀药物的使用、心电图运动负荷试验等在我国的临床实践中均极少被采纳。不能不说这与我们制定指南时对国情缺乏研究和了解有关。如能采纳定性研究方法深入了解一线工作医护人员的真实思想和看法，指南的依从性应会更好一些。
如果说定量研究能够告诉我们一个医疗措施是否科学，那么定性研究可告诉我们这一措施是否符合“人性”。若指南制定中能够纳入定性研究的证据，必将使指南既符合科学的标准也符合人文的要求。插上科学和人文的双翅，指南将飞得更高更远。
原文请见《英国医学杂志中文版》2017年10月第20卷第10期第549-552页
