如何有效地降低人群钠摄入量一直是困扰全球公众健康领域的一大难题。一种可能的方法是逐步小量减少食盐的使用，让人们在不知不觉中适应低盐食物，从而实现减盐目标。有国际学者曾采用此法成功地减少面包中使用的盐达25%以上，而受试者毫无察觉。这种方法听起来很有潜力，但面包不是国人的主要食物，逐步减少饭菜烹饪用盐是否也能取得成功呢？
近日，北京大学武阳丰教授团队系统总结DECIDE-Salt随机对照试验数据，在国际著名期刊《BMC Medicine》上发表了题为“逐步减少给养老院厨房供盐的2年干预经验——挑战与未来研究“，对上述问题给予了回答。
DECIDE-Salt研究共纳入来自48个养老院、总计1612名55岁以上的养老人群，同时评价逐步减少给厨房供盐和使用低钠盐替代普通盐2项干预措施。其中，使用低钠盐替代普通盐的干预效果和安全性已在Nature Medicine发表。此次在《BMC Medicine》上发表的论文，侧重分析和总结逐步减少给厨房供盐这一干预措施的效果。
研究中，养老院被随机分为两组：一组逐步减少向厨房供盐（下称“限供”组），另一组则不限供（下称“非限供组”）。限供组的食堂采买人员或管理者经过培训后，以每3个月为一个阶梯，逐步减少厨房用盐，每个阶梯减少供盐5-10%，最终减少40%为止。每个阶梯结束时，由研究人员到养老院评估食盐储存和使用情况。若成功，则继续下一阶梯减盐目标；若不成功，则维持前一阶梯的减盐目标。在基线和试验启动后第6、12、18和24月，研究人员对两组人群的血压进行了测量，并询问了受试者对食物咸度的感知情况以及是否自行添加额外的食盐等情况。
结果发现：2年期间的平均血压及其他指标，在两组之间没有显著差异。但事后分析发现：随着时间延长，限供组与非限供组之间的血压差值有逐渐加大的趋势，并在第24个月时显现统计学显著差异。与非限供组相比，限供组收缩压平均降低3.0mmHg（p=0.02），舒张压平均降低2.0mmHg(p=0.005)。此外，数据显示这一干预措施的效果可能随着季节而波动，秋冬季节效果比春夏季节更好(p<0.001)。（图1）
图 1 限供组和非限供组收缩压（上）和舒张压（下）的变化情况
为了确认上述发现的真实性和理解这一结果，研究人员分析了受试者每次随访自我报告对饭菜咸淡的看法和是否额外添加食盐。结果显示，限供组比非限供组更多人报告食堂饭菜偏淡，更多人自行额外添加食盐。表明对全部饭菜（而不是部分食物，如面包）进行逐步减盐，即使是10%的小量减少，也难以做到不让受试者察觉。受试者一旦察觉，则会反对这项减盐措施的继续实施，迫使厨房增加供盐，或者自行向饭菜添加额外的盐。这应该是这一减盐措施未能取得成功的主要原因，也很好地解释了为何直到第24月方显出统计学效果。干预期间，负责落实此项干预措施的研究人员每3个月一次，深入养老院厨房，评估干预效果并提出下一阶段干预目标。正是这种不断坚持使得降压效果最终在第24月得以显现。从图2还可以看到，两组在基线时均有近15%的人自我报告饭菜偏淡，这应该是因动员会向所有养老院负责人传递了减盐健康信息，引发了部分养老院在研究尚未正式启动即自行开始减盐。这一方面增加了后续逐步限供措施的难度，另一方面可以看到非限供组自我报告饭菜偏淡的比例在随访期间明显下降了，也从一个侧面说明，在没有持续干预的情况下，自行限盐难以坚持。此外，有部分人群试验前后均采集了24小时尿，结果也支持限供组比非限供组钠摄入减少，但差异因样本量不足未达到统计学显著性。对养老院进行的个案分析，表明不同养老院之间干预效果差异性较大，养老院管理者的支持与否可能是这一措施能否取得成功的一个关键因素。
图 2 基线和随访期间，限供组和非限供组自我报告食物咸淡的占比
从理论到实践，减盐之路漫漫。DECIDE-Salt研究中，逐步限供厨房用盐虽然没有达到预期的降血压效果，但为寻找简单有效的人群减盐干预策略提供了重要的科学证据。它并没有全然否定逐步减盐策略的有效性，而是充分说明，对于中老年人群来说，一旦改变了饭菜（或食物）的口味，简单的减盐措施若要取得成功很困难，坚持不懈至关重要。
文章对未来减盐干预策略的开发及临床试验的设计也提出了诸多思考和建议。
参考文献：
1、Girgis S, Neal B, Prescott J, et al. A one-quarter reduction in the salt content of bread can be made without detection. Eur J Clin Nutr 2003;57:616-20.
2、Yuan Y, Jin A, Duan P, et al. Experience with 2 years’ intervention to progressively reduce salt supply to kitchens in elderly care facilities—challenges and further research: post hoc
3、Yuan Y, Jin A, Neal B, et al. Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities: a cluster-randomized trial. Nat Med 2023;29:973-81.
【作者简介】
论文并列第一作者：北京大学临床研究所袁亦方博士和北京大学第一医院金奥铭博士（现在北京天坛医院工作）。
论文通讯作者：北京大学临床研究所武阳丰教授。
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袁亦方 博士 |
北京大学临床研究所博士后，北京大学临床医学博士、美国临床研究方法学硕士。
主要研究方向为心血管疾病的诊治和预防，尤其是减盐的干预及盐摄入的评估。作为项目骨干参与重大慢性非传染性疾病防控研究等国家重点研发计划项目、“健康校餐科学控盐”等减盐防控项目，作为主要撰写者参与《低钠盐推广应用指南》的制定，《Reviews in Cardiovascular Medicine》特邀编辑， 以第一作者（含共同）在《自然-医学》（Nature Medicine）、《BMC医学》（BMC Medicine）等国际医学期刊发表SCI论文。
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金奥铭 博士 |
现任职于北京天坛医院国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京大学博士。
聚焦临床研究开发和统计分析，大型多中心临床试验的研究设计、数据管理和统计分析。作为项目骨干参与主动健康和人口老龄化科技应对、重大慢性非传染性疾病防控研究等国家重点研发计划项目。《卒中与血管神经病学》（Stroke and Vascular Neurology）统计审稿人，《心血管前沿》（Frontiers in Cardiovascular Medicine）评审编辑。以第一作者（含共同）在《自然-医学》（Nature Medicine）、《JAMA网络开放获取》（JAMA Network Open）、《卒中》（Stroke）、《美国心脏杂志》（American Heart Journal）等国际医学期刊发表SCI论文。
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武阳丰 教授 博士生导生 |
现任北京大学临床研究所常务副所长，悉尼大学医学院荣誉教授。
享受国务院政府特殊津贴专家，入选国家级“新世纪百千万人才工程”。先后主持国家科技攻关计划、科技支撑计划、重点研发计划、国家自然科学基金、美国NIH科学基金、澳大利亚NHMRC科学基金、英国MRC科学基金等数十项科研课题。曾担任WHO心血管病预防、控制与研究合作中心主任，中国乔治健康研究所首任所长，也是北京大学临床研究所的创始人之一。曾主持开发了中国首个心血管病10年发病风险预测模型，主持制定了《基层高血压防治实用规范》，参与心血管病领域多个防治指南的起草和制定。有设计和实施大规模、多中心随机对照试验及大型真实世界研究的丰富经验，曾主持设计我国第一个降脂药血脂康的多中心随机双盲对照临床试验和我国自主研发的第三代溶栓药物铭复乐的大型临床试验，正在主持完成由美国NIH、澳洲NHMRC和国家重点研发计划资助的多个大型和超大型多中心临床试验。2013年，牵头申请中国第一个“临床研究方法学”二级学科，并获批教育部硕士和博士学位授权点。他在NEJM、Lancet、JAMA、BMJ、Nature Medicine等国内外期刊发表论文440余篇，主编和参编中英文专著21部。“生涯影响力”和“年度影响力”均入选全球2%顶尖科学家榜单。目前兼任中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会主任委员、北京大学APEC监管科学卓越中心主任等职。
